Pré-Inscription Misssion Locale de Roubaix

Nous vous rappelons que pour vous inscrire, vous devez obligatoirement :

- - - avoir entre 18 et 25 ans,
    - habiter Roubaix,
    - être sorti du système scolaire.

Nom*

Prenom*

Sexe* Homme Femme

Date de naissance*

Votre âge*

Votre ville de naissance*

Nationalité* Française
Union européenne
Hors Union européenne

Adresse

Numero* Rue* Complément d'adresse Code Postal et Ville* Téléphone Votre adresse mail*

Hébergement

Votre hébergement actuel*

Formation initiale - Scolarité

Intitulé de la dernière classe effectuée Date de sortie du système scolaire Nom du Collège / Lycée / Université Diplômes obtenus Brevet CAP BEP BAC BTS DUT Licence Fillières Date d'obtention du dernier diplôme

PRÉ-INSCRIPTION MISSSION LOCALE DE ROUBAIX-LYS-LEZ-LANNOY

Infos diverses

La famille

Votre situation familiale Célibataire Vie maritale Pacsé(e) Marié(e) Divorcé(e) Nombre d'enfants

Pôle Emploi

Inscription à Pôle Emploi* Non Oui En cours

Date de votre inscription

Votre numéro d'identifiant

Emploi recherché

Ressources

Avez-vous des ressources ? Aucune Indemnisation Pôle Emploi ASP Alloc. Jeune Majeur (APJM) RSA Alloc. Adulte Handicapé (AAH) Salaire Montant de vos ressources

Couverture Sociale

Avez-vous une carte vitale ?* Oui Non Aucune couverture sociale

Avez-vous la CMU ?* Oui Non

Avez-vous une mutuelle ?* Oui Non

Mobilité

Avez-vous le permis ? Non Oui En cours Si oui, le(s)quel(s) ? B C D E Date d'obtention d'un des permis Quel est votre moyen de locomotion* Pour un emploi ou une formation, vous êtes prêt à vous déplacer:* Roubaix uniquement Canton (Lille/Roubaix/Tourcoing) Département du Nord Département limitrophe (Pas de calais / Belgique) Sans limite

Recensement

Avez-vous été recensé(e) Oui Non Avez vous fait votre journée d'appel pour la défense Oui Non

RQTH (Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé)

Avez-vous une reconnaissance de travailleur handicapé ?* Non Oui En cours

Si oui, de quelle catégorie ? A B C En instance

Date de validité

Type de handicap Intellectuel Sensoriel Visuel Moteur

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Commentaires

Avez-vous des questions ?

Comment avez-vous entendu parlé de la Mission Locale ?* Assistante sociale Association Culturelle et Sportive Atelier de la Mission Locale Bouche à oreille CCAS Centre social Par Djamel AMRANI Club de prévention Flyer ou affiche Forum Journal Municipal Mairie Médiathèque PJJ Pôle Emploi Presse (Nord Eclair/Voix du Nord) Réseaux sociaux

Contact

Comment souhaitez-vous être re-contacté(e) : Téléphone Mail

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PRÉ-INSCRIPTION MISSION LOCALE DE ROUBAIX

Nous vous remercions pour votre pré-inscription, celle-ci a bien été enregistrée.

Nous vous recontacterons dans les meilleurs délais.

L'équipe de la Mission Locale de Roubaix.